Aizstāvēta disertācija par tēmu "Granulocitopoēze pacientiem ar hronisku mieloleikozi intensīvās terapijas laikā" Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijā, Maskavā.
Gadu gaitā viņš bija Sanktpēterburgas Universitātes Medicīnas fakultātes vadītājs un vecākais asistents. Kliments Ohridskis". Piedalās lielākajos starptautiskajos medicīnas forumos, ir daudz publikāciju. Viņa pabeidza arī papildu specializācijas: Francijas Nacionālā hematoloģijas asociācija - Reina Danū fonda balva, Parīzes Universitāte - VII, Zinātniskais projekts: Veras policitēmijas diagnostikas kritēriji un patoģenēze, Sentluisas slimnīcas Hematoloģijas institūts, Hematopoētisko šūnu bioloģijas laboratorija. Haima centrs, zinātniskais projekts: "Retīnskābe un eritroīdu diferenciācija policitēmijas gadījumā".
Runājamies ar Dr. Gerganu Nikolovu par kaitīgās anēmijas diagnostiku un ārstēšanu, kas izpaužas B12 vitamīna deficītā.
Dr Nikolova, mēs zinām vairāk par dzelzs deficīta anēmiju, bet ļoti maz par kaitīgo anēmiju. Lūdzu, pastāstiet mums, kas ir šāda veida anēmija?
- Kaitīgā anēmija ir no megaloblastisko anēmiju grupas un izpaužas B12 vitamīna deficītā. Lai izprastu B12 vitamīna deficīta anēmijas būtību, ir jātiek skaidrībā, kas ir šis vitamīns, kāda ir tā loma cilvēka organisma funkcionēšanā.
Slimību, kas saistīta ar B12 vitamīna deficītu, jau 19. gadsimtā britu ārsts Tomass Addisons aprakstīja kā kaitīgu anēmiju (ļaundabīgo anēmiju). Lai nokļūtu līdz slimības saknei, nepieciešams ilgs laiks. 1948. gadā viņi analizēja no neapstrādātām aknām iegūto vielu, kas kopš 1928. gada tika izmantota kaitīgas anēmijas ārstēšanai. To sauc par kobalamīnu vai B12 vitamīnu. Tādējādi kopš pagājušā gadsimta piecdesmitajiem gadiem tiek ražots B12 vitamīns un nežēlīgā slimība ir uzveikta.
Nākamajos gados soli pa solim tika noskaidrota B12 vitamīna loma visiem zīdītājiem. Tā trūkums izraisa vitālo nukleīnskābju (DNS, RNS) un pēc tam visu svarīgo olb altumvielu sintēzes procesu traucējumus organismā, kas nepieciešami smadzeņu un muguras smadzeņu, visu citu orgānu darbībai.
Izrādās, ka B12 vitamīns darbojas sinhroni ar folijskābi (B9 vitamīnu). Abu vitamīnu mijiedarbības procesi un to nozīme visu audu un orgānu pareizā darbībā ir sarežģīti.
Anēmijas, kas attīstās B12 vitamīna un folijskābes deficīta apstākļos, ir pazīstamas kā megaloblastiskā anēmija. Tiem raksturīgi lielie un maksimāli piesātinātie ar hemoglobīnu eritrocīti, kompensējošs mehānisms, lai nodrošinātu lielāku virsmu, pildot savu galveno lomu – skābekļa pārnēsāšanu, kas nepieciešama katras organisma šūnas pilnvērtīgai darbībai.
Kādi ir biežākie B12 vitamīna deficīta cēloņi?
- Galvenais šīs anēmijas attīstības iemesls ir B12 vitamīna deficīts, ko bieži pavada folijskābes deficīts
Trūkumi rodas ar nepareizu uzturu, kurā nav gaļas un gaļas produktu. Šāda veida anēmija ļoti bieži rodas veģetāriešiem un vegāniem, jo viņu ēdienkartē šo pārtikas produktu trūkst. Tas ir kategoriski bīstams grūtniecēm, kuras ievēro vegānu un veģetāru diētu.
Citi B12 vitamīna deficīta anēmijas cēloņi ir saistīti ar kobalamīna uzsūkšanās stadijām: traucējumi tievā zarnā (hroniskas iekaisuma slimības; ķirurģiska iejaukšanās), hronisks pankreatīts.
Reti B12 vitamīna deficīta anēmijas cēloņi ir iedzimtas slimības, kas saistītas ar kobalamīna metabolismu. Iemesls var būt arī zivju lentenis.
Jāpiemin arī makrocītiskās, megaloblastiskās anēmijas, kas novērotas, ārstējot ar pretaudzēju zālēm, kas bloķē kobalamīna un folijskābes darbību vielmaiņas līmenī šūnā.
Ar kādiem mehānismiem šī anēmija attīstās organismā?
- B12 vitamīna un folijskābes trūkums ietekmē visus ķermeņa orgānus un sistēmas. Pirmkārt, tie ietekmē kaulu smadzenes, kur tiek pilnībā bloķēti eritrocītu diferenciācijas un nobriešanas procesi.
Viņu mūžs ir saīsināts, un viņi ļoti ātri sabojājas, ļoti agrīnā attīstības stadijā. Tie paši procesi tiek novēroti granulocītos. To skaits samazinās, to kodoli kļūst hipersegmentēti. Tiek pārkāpta to galvenā funkcija – aizsardzība pret baktēriju un sēnīšu infekcijām.
Novēro trombocītu skaita samazināšanos un tendence uz asiņošanu uz ādas. Kobalamīna un folātu deficīts vispirms bojā ātri dalošās ādas epitēlija šūnas, mutes gļotādas, kuņģa, tievo zarnu, elpošanas sistēmu, urīnceļus, dzimumorgānus gan sievietēm, gan vīriešiem. B12 vitamīna deficīta māšu bērniem anēmija attīstās jau agrā vecumā – ap 3 gadu vecumu. Uzsūkšanās traucējumi kuņģī ir otrs biežākais B12 vitamīna deficīta anēmijas cēlonis.
Jūs minējāt grūtnieces. Kā kaitīgā anēmija kaitētu grūtniecei ar šiem trūkumiem?
- Komplikācijas, kas var rasties grūtniecības laikā, ir nopietnas un smagas.
Kobalamīna un folātu trūkums mātei var izraisīt agrīnus abortus. Folāts un kobalamīns ir iesaistīti augļa nervu caurules veidošanā. Agrīna profilakse ar folijskābi samazina nervu caurules defektu – encefālijas, meningocēles, encefaloceles un spina bifida – sastopamību līdz pat 70%.
No aukslēju šķeltnēm un lūpu šķeltnēm var izvairīties arī ar folijskābes profilaksi. Saikne starp B12 vitamīnu un folijskābes deficītu mātei ir skaidra. Šī deficīta risks palielinās mātēm ar cukura diabētu, ārstējot ar pretepilepsijas līdzekļiem un citiem antifolāta līdzekļiem.
Ir zinātniski ziņojumi par smagu un ilgstošu B12 vitamīna un folātu deficītu, kas var ietekmēt kaulu veidošanos.
Kādi traucējumi izpaužas šo trūkumu klātbūtnē pieaugušam cilvēkam?
- B12 vitamīna tieša dalība nervu sistēmas veidošanā, vielmaiņā un atjaunošanā ir cēlonis smagiem traucējumiem ilgstoša deficīta gadījumā - abpusējai perifērai neiropātijai vai muguras smadzeņu deģenerācijai (demielinizācijai).
Reti var novērot redzes nerva atrofiju un traucējumus smadzenēs. Šīs izmaiņas ir saistītas ar parestēzijām (nejutīgumu) kājās, muskuļu vājumu, apgrūtinātu staigāšanu. Kad tiek ietekmētas smadzenes, tiek novēroti atmiņas traucējumi un depresija. Folijskābes trūkums vēl vairāk padziļina izmaiņas un palielina sūdzības.
Kā B12 vitamīns uzsūcas organismā?
- Jāseko B12 vitamīna ceļš, kas organismā nonāca ar pārtiku – kobalamīna uzsūkšanās. Ir aprakstīti divi absorbcijas mehānismi – pasīvais un aktīvais. Pasīvā uzsūkšanās notiek vienādi caur divpadsmitpirkstu un tievo zarnu. Tas nav efektīvs un nodrošina tikai 1% no uztura kobalamīna. Pasīvā kobalamīna rezorbcija var notikt arī caur deguna un zem mēles gļotādām.
Aktīva uzsūkšanās ir svarīga organismam. Tas ir normāls mehānisms, ar kuru B12 vitamīns nonāk organismā. Aktīvā uzsūkšanās tiek realizēta caur kuņģa iekšējo (iekšējo) faktoru un iziet cauri vairākiem posmiem. Pirmais solis ir kobalamīna izdalīšanās pārtikā no proteīnu kompleksiem, ko veic enzīmi kuņģī, divpadsmitpirkstu zarnā un tievajās zarnās.
Otrajā fāzē kobalamīns ātri savienojas ar siekalu glikoproteīnu, ko sauc par plazmas Transcobalamin-I. Šīs olb altumvielas ir kobalamīna izoformas. Tos var atrast siekalās, kuņģa sulā, pienā un citos ķermeņa šķidrumos. Tos kodē viens gēns (TCN1).
Nākamais solis ir aizkuņģa dziedzera enzīma tirozīna ietekmē haptokorīni noārdās par kabalamīnu.
Pēdējais, vissvarīgākais solis ir kobalamīna saistīšanās ar iekšējo faktoru (IF) – tas ir glikoproteīns, ko kodē 11q13 hromosomas gēns. Iekšējais faktors tiek ražots kuņģa dibena un ķermeņa parietālajās šūnās. Sarežģītais iekšējais faktors (IF) – kobalamīns ir izturīgs pret gremošanas enzīmiem atšķirībā no brīvā IF.
Nākamais uzsūkšanās posms notiek tievās zarnas līmenī, kur komplekss piesaistās specifiskiem receptoriem. Iedzimtas autosomāli recesīvās megaloblastiskās anēmijas gadījumā var būt tievās zarnas gļotādas šūnu receptoru defekti. Šis process ir saistīts ar kobalamīna malabsorbciju tievās zarnās.
Ir trešais proteīns (LRP2), kas stabilizē kobalamīna kompleksu un receptorus tievās zarnas šūnās
Tievā zarnā IF noārdās aptuveni pēc 6 stundām.
Pēdējais uzsūkšanās posms beidzas ar kobalamīna parādīšanos, kas saistīts ar stabilo TrancobalaminII-TCII kompleksu – galveno transporta proteīnu. To sintezē aknas un citi audi, tostarp makrofāgi, endotēlija un, iespējams, tievās zarnas šūnas. Tas viegli atbrīvo kobalamīnu kaulu smadzenēs, placentā un citos audos.
Pētot kobalamīna uzsūkšanās procesus, tika konstatētas ģenētiskas novirzes iekšējā faktora molekulā, tievās zarnas specifisko receptoru molekulās, kas raksturo iedzimtu autosomāli recesīvo megaloblastisko anēmiju.
Kāpēc B12 vitamīns ir tik svarīgs mūsu ķermenim?
- B12 vitamīns jeb kobalamīns, kā mēs to arī saucam, ir ūdenī šķīstošs vitamīns ar lielāko un sarežģītāko molekulāro struktūru no visiem vitamīniem. Tam ir ārkārtīgi svarīga loma sarkano asinsķermenīšu veidošanā, šūnu vielmaiņā, nervu sistēmas darbībā, DNS ražošanā, vairogdziedzera veselībā, pārtikas gremošanu un uzsūkšanos, virsnieru hormonus un daudz ko citu. Viena no tās neaizstājamākajām īpašībām ir tā līdzdalība sarkano asins šūnu ražošanā un dzelzs uzsūkšanās organismā.
Kādi ir kaitīgās anēmijas simptomi? Vai tie atšķiras no citiem anēmijas veidiem?
- Simptomi ir tādi paši kā mūsu labi zināmajām anēmijām – nogurums, miegainība, nespēja veikt ikdienas darbus, koncentrēšanās trūkums.
Traucējumi nervu sistēmā ir daudz nopietnāki, jo šeit ir runa ne tikai par skābekļa trūkumu, bet arī par pašu nervu šūnu atjaunošanos. B12 vitamīna trūkuma gadījumā nevar atjaunoties ne smadzeņu, ne perifērās nervu sistēmas šūnas. Lai pareizi diagnosticētu, ir nepieciešami B12 vitamīna, kā arī folijskābes (B9 vitamīna) testi, jo tie parasti ir kopā kā novirze.
Kādi testi tiek veikti, lai apstiprinātu kaitīgās anēmijas diagnozi?
- Pacienti ar kaitīgo anēmiju tiek diagnosticēti pēc izmeklējumiem – pilna asins aina, B12 vitamīns, folāts (B9 vitamīns), dzelzs metabolisms (seruma dzelzs un kopējā dzelzs saistīšanās spēja), feritīns, eritrocītu morfoloģija. Ja tiek izmeklēta anēmija, kas izpaužas salīdzinoši agrā vecumā, tiek meklēta ģenētiskā anomālija un attiecīgi agrīns autoimūns gastrīts.
Visu anēmiju gadījumā parasti tiek pārbaudīta pilna asins aina un retikulocīti, lai noskaidrotu, kāda ir kaulu smadzeņu reģenerācijas spēja eritropoēzes ziņā. Parasti dzelzs deficīta anēmijas gadījumā, kas rodas pēc asins zuduma, ir ļoti augsta proliferācijas aktivitāte. Kas attiecas uz B12 vitamīnu, tad normāls proliferācijas process nevar notikt, un šī aktivitāte tiek samazināta līdz minimumam.
B12 vitamīna avots cilvēkiem ir pārtika. Mums galvenā barība ir tā, kas iegūta no dzīvniekiem. Lielākais daudzums ir atrodams aknās – kobalamīna depo un gaļā. B12 vitamīns ļoti mazos daudzumos ir zivīs, vēžveidīgajos, vistas gaļā, piena produktos un olās. B12 vitamīns nav atrodams dārzeņos un augļos un citos pārtikas produktos, kas nav dzīvnieku izcelsmes.
Kādu ārstēšanu veic pacientiem ar kaitīgu anēmiju?
- Ārstēšana nav mainījusies kopš pagājušā gadsimta piecdesmitajiem gadiem. To ievada intramuskulāri kopā ar kobalamīnu (B12 vitamīnu). Devu nosaka pēc kobalamīna deficīta smaguma pakāpes.
Autoimūna gastrīta gadījumos tiek piemērota arī kortikosteroīdu terapija, bet saglabājas atbalstoša ārstēšana.
Ārstēšanas gaitā nevajadzētu aizmirst par folijskābes līmeņa uzraudzību un, ja nepieciešams, iekļaut šādu terapiju.
Pēdējos gados ir pieejami arī preparāti deguna un zemmēles ievadīšanai. Pēc komplekso B12 vitamīna uzsūkšanās mehānismu ievērošanas šie preparāti ir piemēroti tikai uzturošai ārstēšanai. Galvenā ārstēšana ir B12 vitamīna intramuskulāra ievadīšana.
