Prof. Dr Georgi Chernev: Mēs esam radījuši jaunu metodi melanomas ārstēšanai

Satura rādītājs:

Prof. Dr Georgi Chernev: Mēs esam radījuši jaunu metodi melanomas ārstēšanai
Prof. Dr Georgi Chernev: Mēs esam radījuši jaunu metodi melanomas ārstēšanai
Anonim

Prof. Dr. Georgijs Čerņevs ir dermatoloģijas, veneroloģijas un dermatoloģiskās ķirurģijas poliklīnikas "Onkoderma" vadītājs, un no 2016. gada līdz šim viņš strādā arī Dermatoloģijas un veneroloģijas klīnikā Iekšlietu ministrijas Universitātes slimnīcā Sofijā. Pēdējo trīsarpus gadu laikā viņš ir veicis vairāk nekā 1300 ādas audzēju operācijas. Viņš ir Bulgārijas Dermatoloģiskās ķirurģijas biedrības BDDH dibinātājs un priekšsēdētājs.

Lai gan ziema nav riskants gadalaiks ādas vēža attīstībai, tas ir laiks, kad var parādīties šādas slimības pazīmes. Tāpēc piedāvājam interesantu sarunu ar ādas vēža speciālistu.

- Prof. Čerņev, jūs esat ieviesis jaunu algoritmu melanomas ārstēšanai ne tikai Bulgārijā, bet arī visā pasaulē. Kas metodē ir novatorisks?

- Jāsaka, ka melanoma ir nopietna problēma un pagaidām vēl neatrisināta, pirmkārt, pieaugošā saslimšanas biežuma ziņā. Pagājušajā gadā saskaņā ar oficiālajiem datiem visā pasaulē tika reģistrēti vairāk nekā 193 000 gadījumu, no kuriem aptuveni 100 000 bija cilvēki ar progresējošām vai invazīvām melanomām.

Satraucoši, ka saslimstības pieaugums parasti tiek novērots visur pasaulē, un tas attiecas ne tikai uz agrīni diagnosticētām melanomām. Tā ir galvenā problēma.

Un Eiropā vien 2012. gadā mums bija aptuveni 100 000 jaunu gadījumu, no kuriem 22 000 bija letāli. Tie ir pacienti, kuriem operācija vairumā gadījumu nevar palīdzēt vai palīdz daļēji. Un šiem pacientiem parasti tiek veikta papildu mērķtiecīga terapija. Aptuvens aprēķins liecina, ka melanomas terapijas izmaksas sasniedz vai var sasniegt aptuveni 630 000 USD kombinētai mērķterapijai 3 gadu periodā.

Pacientam! Es domāju kombinēto terapiju ar Braf/MEK inhibitoriem. Imunoterapija ar tādām zālēm kā ipilimumabs/pembrolizumabs – mono vai kombinēta terapija – arī ir ārkārtīgi dārga, un galīgā aritmētika summu izteiksmē ir līdzīga. Galvenais atklātais jautājums paliek: kā samazināt progresējošu ādas melanomas gadījumu skaitu? Un, protams, kā ietaupīt lielu daļu šīs naudas, lai to novirzītu uz citām, aktuālākām nozarēm.

Kāda ir šī recepte? Vai ir pat viens?

- Mana atbilde šajā ziņā būtu kategoriska: agrīna profilakse, radikalitāte ķirurģiskās iejaukšanās jomās, kā arī klīniskās pieejas pamatalgoritmu maiņa. Ja nav vispārēju izmaiņu, mēs varētu runāt par klīniskās vadības ieteikumu ikmēneša atjaunināšanu vai, kā pēdējo līdzekli, ja tas nedarbojas, par individuālu pieeju ar katra piemērota pacienta parakstītu informētu piekrišanu.

Kādas ir šobrīd pieņemtās melanomas ārstēšanas metodes saskaņā ar AJCC ieteikumiem?

- Melanomas ķirurģiskās ārstēšanas ietvaros mums vienmēr ir divas operācijas vai pieeja, kas ietver divas ķirurģiskas sesijas, kuras jāveic precīzi noteiktā veidā un laikā. Tas sākas ar pirmo rezekciju, ar obligātu drošības rezervi 0,5 cm visos virzienos. Šis ir tā sauktais pēc dažu kolēģu vai autoru domām, ekscīzijas biopsija, taču tai bieži ir nopietnas ķirurģiskas iejaukšanās raksturs.

Termins ir mulsinošs vairākiem kolēģiem, taču tas ir būtisks kā jēdziens un kā manipulācija. Tas ir arī definēts kā pirmais solis melanomas ķirurģiskajā ārstēšanā. Un atkarībā no konstatētā histoloģiskā, pēcoperācijas audzēja biezuma tiek veikta arī reekscīzija (izgriešana - griešana, audu vai orgāna daļas noņemšana), kurai var būt ķirurģiskas noteiktības robeža no 0,5 līdz 1,5 visos virzienos (papildus). Otrās operācijas rezekcijas laukus nosaka atkarībā no konstatētā histopatoloģiskā Breslova audzēja biezuma.

Ja audzēja biezums ir līdz 1 mm, tiek veikta reekscīzija, neizņemot t.s. drenējošais vai sargslimfmezgls, papildu ķirurģiskās drošības robeža ir attiecīgi 0,5 cm visos virzienos. Ja audzēja biezums ir no 1 līdz 4 mm, limfmezglu noteikšana un noņemšana ir ļoti ieteicama un apvienota ar primārās cicatrix atkārtotu izgriešanu. Melanomām ar audzēja biezumu no 1 līdz 2 mm ir ieteicama 1 cm ķirurģiskā drošības robeža (kopējā rezekcijas robeža, kas sasniegta 2 intervences laikā) visos virzienos (apvienojumā ar paralēlu drenējošā limfmezgla noņemšanu).

Tām melanomām, kas biezākas par 2 mm un līdz 4 mm vai biezākām - rezekcijas lauks ir attiecīgi 2 cm (kopējais rezekcijas lauks sasniegts pēc 2 ķirurģiskām iejaukšanās reizēm) visos virzienos (atkal kopā ar drenējošu limfmezglu).

Audzējiem, kas lielāki par 4 mm, drenējošā limfmezgla noņemšana ir nedaudz pretrunīga, un to izlemj pēc tam atkarībā no katra pacienta un tā, vai klīniski un instrumentāli mums ir progresējošas slimības pazīmes vai nav. Ir ierosināts, ka, ja nav palielinātu limfmezglu, terapeita nostāja attiecībā uz drenējošā limfmezgla lokalizāciju un noņemšanu varētu būt nogaidoša, taču atkārtota izgriešana ir ļoti vai stingri ieteicama. Pieeja un ieteikumi ir individuāli katram pacientam. Tomēr atkal ļoti ieteicama ir 2 cm rezekcijas robeža visos virzienos, un tā ir jāievēro.

Kāds ir melanomas pacientu skaits gadā visā pasaulē un cik maksā ķirurģiska ārstēšana? Vai jūsu izveidotā metode vai jaunais algoritms ietekmē cenu politiku? Vai tas ir piemērots visiem melanomas pacientiem?

- Īsāk sakot, mēs runājam par divsimt tūkstošiem cilvēku, kuriem tiek veiktas divas operācijas. Tikai otrā cena dažādās pasaules valstīs ir aptuveni 5000 dolāru jeb eiro. Izveidojot jaunu algoritmu otrās operācijas novēršanai vai, piemēram, ķirurģisko iejaukšanos skaita samazināšanai līdz vienai, tas neizbēgami noved pie aptuveni miljarda dolāru tiešas atšķirības melanomas pacientu ārstēšanas izmaksās kopumā, salīdzinot ar veselības apdrošināšanas sistēmām. visā pasaulē.

Tam nevajadzētu komentēt, lai gan būtu iespējamas nelielas korekcijas attiecībā uz šim jauninājumam piemēroto grupu atlasi. Šajā gadījumā es domāju ahromatiskas melanomas un tās, kurām ir vidējs vai mazāks audzēja biezums un regresijas zonas. Viņiem šis algoritms ne vienmēr būtu veiksmīgs, riskants vai nepiemērots. Taču to skaits parasti ir minimāls, salīdzinot ar citu melanomu vispārējo morfoloģiju.

Image
Image

Prof. Dr Džordžs Čerņevs

Mūsu 20 gadu pieredzes laikā ādas melanomu ķirurģiskajā ārstēšanā mēs uzskatām, ka esam izstrādājuši jaunu, ļoti uzticamu melanomas ārstēšanas algoritmu, kurā pašlaik obligātā otrā operācija tiek saudzēta pacientam un veselībai. apdrošināšanas sistēma. Mēs uzskatām, ka šī jaunā metodika ir pārāka par iepriekšējo un ka tā ievērojami pārspēj to, pirmkārt, panākumu rādītāja ziņā, kas šeit norāda uz recidīvu neesamību turpmākajos gados, un, otrkārt, tā ir finansiāli pieņemamāka vai izdevīgāka. valsts veselības apdrošināšanas sistēmām.

Kādas priekšrocības jaunā metodika sniedz pacientiem?

- Es minēju, ka esam izstrādājuši tādu algoritmu, kurā tiek izmesta otrā darbība. Tā mērķis ir samazināt to pacientu skaitu, kuri sasniedz progresējošās melanomas stadijas. Pēc šī brīža novērojumiem uzskatām, ka pastāv iespēja, ka vairāk nekā 50-60%, pat vairāk pacientu, kas operēti pēc minētās metodikas, neprogresēs vai sasniegs progresīvākas stadijas. Metodikas mērķis bija optimizēt pieeju un saglabāt pacientam otro ķirurģisko iejaukšanos, lai samazinātu recidīvus. Tas ir, saudzējot pacientus un ietaupot naudu.

Turpmāk no kontrolējošajiem/novērotajiem pacientiem saņemam arī mūsu gaidīto informāciju vēlākā onkoloģiskajā stadijā, ka ar šo metodi ārstētie cilvēki ir labi un atšķirībā no citiem līdzīgiem gadījumiem tiek ārstēti ar 2 ķirurģisku iejaukšanos (saskaņā ar pēc AJCC ieteikumiem), neuzrāda recidīvu tendenci. Iemesli tam ir šādi. Pirmkārt, pilnīga pacientu un vienas ķirurģiskas sesijas laikā veiktās procedūras kontrole, izveidojot starpdisciplināru komandu un videonovērošanu/attēlveidošanu, tas ir, komandas paškontroli.

Otrkārt, histoloģijas rezultātu aizkavēšanās iespējamība tiek samazināta, izmantojot individuālu algoritmu histoloģijas/imūnhistoķīmijas iegūšanai. Treškārt, trūkst otrās ķirurģiskās sesijas, ko pašlaik bieži veic dažādas komandas (ja tiek ievēroti AJCC melanomas ārstēšanas algoritmi). Ceturtkārt, precīza rezekcijas zonu pieminēšana, marķēšana un arhivēšana dokumentācijā un epikrīzē.

Cik pacientu visā pasaulē saņem mērķa terapiju? Vai pastāv saistība starp jūsu izveidoto metodiku un nepieciešamību pēc mērķtiecīgas terapijas?

- Jūs man radāt grūtības ar šiem jautājumiem. Šaubos, ka principā ir iespējama absolūti precīza atbilde. Bet domāsim skaļi un padalīsimies ar vēl dažiem interesantiem datiem no pasaules veselības medijiem un žurnāliem

Pašlaik Amerikā vien saskaņā ar viņu ziņu medijiem ir vairāk nekā viens miljons melanomas pacientu.

Daloties ar šiem datiem, neviens kategoriski nepiemin, vai šie pacienti pārdzīvoja melanomas slimību vai sadzīvoja ar to – kontrolējot to ar mērķterapiju vai attiecīgi bez tās. Ja pieņemam faktu, ka šīs melanomas ir invazīvas vai pacientiem tiek veikta mērķterapija (pēc pilnīgas audzēja audu likvidēšanas), kuras izmaksas 3 gadu periodā ir aptuveni 630 000 dolāru, tad aptuvenā aritmētika liecina, ka 630 mljrd. apmaksāja melanomas ārstēšanu Amerikā vien - 630 miljardus trīs gadu laikā jeb 210 miljardus gadā mērķtiecīgai melanomas slimnieku ārstēšanai, kas dzīvo ar to, izdzīvojušie vai vēl nav skaidrs, ko. Tikai Amerikā!

Ja Amerikas veselības informācijas mediju kopīgotie dati ir neprecīzi vai no šī 1 miljona tikai pusei ir invazīvas melanomas, tad Amerikā vien ārstēšana izmaksātu aptuveni 105 miljardus gadā. Taču tiek ierosināts, ka pacienti, kuri saņem progresējošas melanomas terapiju, tas ir, tie, kuri atrodas progresējošā stadijā vai joprojām ir pakļauti riskam, visticamāk ir vērsti uz pacientu. Piemēram, ar progresējošu lokoreģionālu slimību/vai tālām metastāzēm, kas iztīrītas ķirurģiski, bet tajā pašā laikā pakļautas sistēmiskai ārstēšanai.

Es izslēdzu faktu, ka mērķterapija tiek apspriesta jau agrākos posmos, tiecoties uz iespējamu profilaktisko efektu, pat ja nav lokoregionālu traucējumu. Tas tika publicēts "Lancet Oncology", un kā raksta līdzautors piedalījās mūsu labajam draugam prof. Klausam Garbe. Nav skaidrs, vai ziņu mediji ir vērsti uz visām šīm manis minētajām grupām. Satraucoši, ka neviens nevēlas runāt par to, cik nodokļu maksātājam izmaksā viņu ārstēšana.

Un tikai Amerikai tas sasniedz kolosālas summas - no aptuveni 105 vai 210 miljardiem dolāru gadā. Mēs uzskatām, ka ar šo melanomas terapijas viena soļa/vienpakāpju algoritmu izmaksas var ievērojami samazināt un sasniegt vismaz vai vismaz pusi no tām, kas bija iepriekš. Un īsumā. Precīzu oficiālu summu trūkums attiecībā uz šo mērķterapiju apgrūtina mūsu kopējo aprēķinu un liek tikai minēt precīzu summu.

Šeit mēs runājam par milzīgiem kapitāliem, kas pārvietojas no farmācijas nozares, no veselības apdrošināšanas sistēmām neskaidros vai ne vienmēr skaidros (gan pagātnē, gan šobrīd) virzienos. Tāpēc tēma ir ārkārtīgi karsta. Mēs esam pirmie pasaulē, kas ieviesuši šo algoritmu, kas ir formalizēts vairākos prestižos medicīnas žurnālos.

Mēs uzskatām, ka mūsu algoritms nepieļauj brīvos laika intervālus, kas faktiski pastāv starp divām ķirurģiskajām sesijām (saskaņā ar pašreizējiem ārstēšanas algoritmiem). Šajos intervālos pacienti meklē otro un trešo atzinumu, histopatoloģijas kontroli pie vēl vismaz 2 patologiem, galu galā aizkavējot otro ķirurģisko iejaukšanos, un tas praktiski kļūst bezjēdzīgs un noved pie progresēšanas. Progress savukārt prasa milzīgus līdzekļus…

- Vai jūsu rezultāti tiek rādīti ārpus Bulgārijas? Vai varat apkopot, kas ir vissvarīgākais?

- Protams! Algoritmu prezentējām arī Pasaules Dermatoloģijas kongresā Milānā-2019, un kolēģi no starptautiskās pasaules ģildes izrādīja lielu interesi par jauninājumu. Ja man būtu jāsistematizē, es minētu šādus faktus.

Mēs sasniedzam tieši tādus pašus galarezultātus kā AJCC vadlīnijās, bet vienas ķirurģiskas sesijas laikā, novēršot vai līdz minimumam samazinot kļūdu iespējamību, kas daļēji ir saistīta ar mainīgumu/rīcības brīvību, kā arī dažu punktu neprecizitāti. AJCC ieteikumi!

Šī algoritma pilnveidošana bija smaga, četru gadu darba un ikdienas rezultātu analīzes un salīdzināšanas rezultāts.

Vai plānojat turpināt pētījumus šajā virzienā? Vai mums vajadzētu gaidīt jaunumus?

- Mums ir diezgan daudz citu līdzīgu ideju un ieteikumu, kurus mēs pavisam drīz oficiāli noformēsim, atkārtoti mainot klīnisko uzvedību ķirurģiskās ārstēšanas metodēs un algoritmos.

Mēs ceram, ka tas krasi samazinās melanomas sastopamību visā pasaulē vismaz par 40%, lai gan mums ir daudz drosmīgākas cerības. Bet pat tad, ja mēs samazinātu šo sastopamību pat par 20%, kā arī milzīgās ārstēšanas izmaksas, tas būtu iespaidīgs panākums. Tas ir pieejams. Sākums ir dots, rezultāti ir fenomenāli.

Ieteicams: